醫學論壇網首頁>>  請登錄,我要注冊!

衛生管理

顧昕:醫保改革將成為過度醫療的終結者

作者:佚名 來源:新康界 日期:2017-09-04
導讀

          過度醫療是當前醫改的攻堅目標之一。過度用藥、過度檢查、過度治療等過度醫療行為,是造成當前醫療資源浪費與醫?;鹁o張的重要原因。8月20日上午,在2017西普會“生態與融合·健康保險曙光”板塊,北京大學政府管理學院顧昕教授對此指出,“必須重構醫療資源的配置機制和醫療機構的激勵機制,進行醫保支付改革,才能遏制過度醫療問題,促進醫療服務的升級?!惫蚀?,他認為,“醫保支付改革成為新醫改的重中之重?!?

關鍵字:  過度醫療 |  | 醫保改革 |  | 顧昕 |  

        過度醫療是當前醫改的攻堅目標之一。過度用藥、過度檢查、過度治療等過度醫療行為,是造成當前醫療資源浪費與醫?;鹁o張的重要原因。8月20日上午,在2017西普會“生態與融合·健康保險曙光”板塊,北京大學政府管理學院顧昕教授對此指出,“必須重構醫療資源的配置機制和醫療機構的激勵機制,進行醫保支付改革,才能遏制過度醫療問題,促進醫療服務的升級。”故此,他認為,“醫保支付改革成為新醫改的重中之重。”

        以下為顧昕在2017西普會《醫保支付方式改革與新醫改終極目標》報告的現場整理:

        過度醫療成公眾責難的焦點

        舊式的醫保支付是按項目付費主導,產生了許多負面影響,比如過度醫療,具體表現有多開藥、開貴藥、多檢查等等。按項目付費主導的方式,鼓勵不合理診療用藥,激勵醫療機構采用定價高的新技術、新藥品,選擇高價高利潤項目。這既造成資源浪費,又引發公眾責難,降低了患者依從性。

        在宏觀統計上,很多專業性的研究報告確認了“過度醫療”的普遍盛行。包括中國藥物使用兩偏高、剖腹產率偏高、支架使用率畸高等等。但就微觀和技術層面,又很難找到硬證據證明某個醫生或某家醫院存在過度醫療行為。

        舊體制扭曲了對醫療機構的激勵機制,必須重構醫療資源的配置機制和醫療機構的激勵機制,進行醫保支付改革,才能遏制過度醫療問題,促進醫療服務的升級。故此,醫保支付改革已成為新醫改的重中之重。

        新醫保的支付模式及特性

        新醫保支付改革的目標,是從按項目主導制轉變為復合型打包支付制。具體講就是推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式的改革。從病人報銷制變為供方報銷制,從后付制到預付制(或預算制)。

        新醫保付費模式中的按病種付費是基于疾病診斷組的支付模式。這是各國醫保機構面向住院服務的主要付費方式。其背后的原理,就是標尺競爭理論。2014年諾貝爾經濟學獎獲得者讓?梯若爾在其名著《產業組織理論》中,解釋了標尺競爭在美國醫療保險中的實踐:美國老年人醫療保險(Medicare)對同一個疾病診斷組中的所有病人,向醫院支付固定的費用;這筆費用的水平,基于可比較醫院同組病人治療的平均費用。

        對于普通門診,新醫保付費可以采用點數法。對所有定點醫療機構,醫保年度總支付總額是固定(即每一個統籌地區醫保支出總盤子每年都是一定的),對所有醫療服務項目設定點數,醫療機構上報其醫療服務項目及其點數,醫保機構年終匯總點數,然后以年度醫保支出總額為分子,總點數為分母,計算出點值。醫療機構獲取的醫保支付金額,是點值×點數。

        點數法的優點,是可以減弱過度醫療的激勵。醫療機構過度醫療,點數就會增多,分母就會膨脹,由于分子是固定的,因此點值就會減少。醫療機構過度醫療一整年,到頭來掙錢還是那么多,與不過度醫療沒有差別。如此一來,過度醫療就會變得得不償失。

        點數法也有不足之處,即缺乏預防和健康保障的激勵。醫療機構必須掙到點數,才能獲取收入。如果致力于預防,致力于健康管理,民眾健康水平提高,醫療機構就無法掙到更多的點數,自然收入無法提高。因此,對于門診來說,更多的國家和地區采用按人頭付費。

        實施按人頭付費的前提是醫保進行門診統籌,然后要求參保者自主選擇一家醫療機構作為其普通門診的首診機構,這家機構與參保者進行簽約服務。這就是家庭醫生簽約制。醫保機構根據根據醫療機構簽約的人頭數,乘以人頭費,向醫療機構支付年度定額費用,并同醫療機構簽訂協議,讓醫療機構為簽約參保者提供健康管理、疾病診療和醫療咨詢服務。

        按人頭付費之后,醫療機構每年收到固定金額的人頭費,只有為簽約參保者提供性價比最高的服務,才能使自己的凈收入最大化。醫療機構會主動提供預防服務,使用最好的疫苗,盡量讓參保者少生病,才能將醫保機構支付的人頭費盡量節省下來,變成醫務人員的收入。在這樣的體制下,靠售賣劣質疫苗的山東母女根本不可能找到客戶。

        對于住院服務,新醫保付費方式主要是總額預付、按床日付費和按病種付費,其中按疾病診斷組付費是最為精細、合理的支付方式。在這樣的支付模式下,醫療機構越過度醫療,自己越虧。在這樣的支付模式下,醫療機構唯有盡量選擇性價比高的服務、藥品和耗材等,最后留下用于薪酬的錢才能越多。作為醫藥產業的終端,醫療機構的行為正常了,上游的發展才能順順暢暢。

        醫保支付改革的進展

        全國多數醫保統籌地區開始探索醫保支付改革,實行多種支付方式的組合,極少數地方進行點數法試點。門診統籌方面,按人頭付費+按病種付費+按項目付費并存。住院服務方面,按項目付費+按病種付費+總額預算制組合。

        就目前而言,新醫保支付改革的效果尚不明顯。醫保支付占醫療費用的比重還不高,特別是外地患者,就是“自費患者”。過度醫療行為依然存在,成本控制動力依然不足。

        此外還有行政化的制約,人事方面的影響。政府對公立醫院人事制度加以控制,醫院通過成本控制形成的醫保支付結余不能全部轉化為醫務人員的薪酬,新醫保付費的激勵機制自然就無從發揮作用。“看不見的腳”踩住了“看不見的手”。

        醫院方普遍存在的問題有:很多醫院院長不重視新醫保支付模式,被動應付。醫院應對遲緩:很少對新支付標準進行主動的、系統性的測算。醫院談判地位不明、談判主題不清。醫院管理協會要么無所作為,要么缺乏專業化的應對。此外,不少醫院竟然將打包付費標準分解到患者人頭,更是從根本上扭曲了醫保付費改革。

        在醫保付費實踐過程中,各地還出現了各種不同的“山寨版”,通過各種操作,變相實現按項目付費,成為“中國式醫保支付改革”。至于“山寨”的細節,今天時間有限,無法細說。

        總結:對醫藥健康產業的五大影響

        最后,顧昕就醫保支付改革對整個醫藥健康產業的影響做出了以下總結:

        1.促使醫療機構機構控制醫藥費用過度增長;

        2.醫院有了成本控制的積極性,而醫聯體建設可以有效地實現醫療服務的整合,達到控制成本、改善服務的目的;

        3.醫保支付將與分級診療互相促進;

        4.促進商業醫療保險與社會醫療保險的合作伙伴關系;

        5.醫生集團與保險公司走向整合,形成醫療服務和醫療保險一體化的新業態,即HMO模式。

        當然,所有這些并可能一蹴而就,而需要經過至少3-5年的磨合,但這一變革的趨勢是不可逆轉的。

分享:

評論

我要跟帖
發表
回復 小鴨梨
發表

copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得復制、轉載或鏡像

京ICP證120392號  京公網安備110105007198  京ICP備10215607號-1  互聯網藥品信息服務資格證書:(京)-非經營性-2017-0056
//站內統計 //百度統計 //谷歌統計 //站長統計
*我要反饋: 姓    名: 郵    箱:
安徽快3万能