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普通外科

患者胃內一個隆起性病變,醫生為何建議手術?

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2019-10-28
導讀

         病史 患者男,58歲,胃痛、胃脹半年,尤其在運動后更加明顯。查幽門螺桿菌:陰性,超聲胃鏡檢查:見插圖。當地醫生建議胃鏡下手術治療。 2006年至2012年期間患冠心病,放置心臟支架6個,之后一直在服用替米沙坦、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷。 請問: 1. 需不需要手術治療? 2. 因為心臟內有6個支架,能否承受該手術,風險大嗎?這個手術算是大手術還是小手術? 分析 從胃鏡圖片來看,病灶隆起,表面

關鍵字:  隆起性病變 

        病史

        患者男,58歲,胃痛、胃脹半年,尤其在運動后更加明顯。查幽門螺桿菌:陰性,超聲胃鏡檢查:見插圖。當地醫生建議胃鏡下手術治療。

        2006年至2012年期間患冠心病,放置心臟支架6個,之后一直在服用替米沙坦、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷。

        請問:

        1. 需不需要手術治療?

        2. 因為心臟內有6個支架,能否承受該手術,風險大嗎?這個手術算是大手術還是小手術?

        分析

        從胃鏡圖片來看,病灶隆起,表面發紅,呈IIA+IIC樣病灶(這是早期胃癌的分型,就是微隆起+微凹陷病灶);NBI下病灶邊界清楚呈茶色樣改變;放大顯示病灶微血管和微腺管欠規則,從這些表現來看,有早期胃癌可能,但活檢病理檢查是輕度不典型增生,但有可能活檢沒有取到癌細胞。

        不典型增生是胃癌前病變,分為輕、中、重度,重度不典型增生就是早期胃癌。

        在糜爛處的輕度不典型增生,有時并不是真正的不典型增生,而是糜爛的關系。但據胃黏膜剝離術(ESD)后的病變組織的研究,少數輕度不典型增生已經是早期胃癌。

        該患者病變形態像早癌,但病理只是輕度異型增生,可有二種選擇:

        方案1:立即行ESD術,把剝離后的病變黏膜再行病理檢查以確定病變性質,既起到檢查作用又起到治療效果,這是比較激進的做法。

        方案2:先藥物治療,質子泵抑制劑聯合胃黏膜保護劑,治療2個月,再復查放大胃鏡加染色,以觀察病變的情況,并再次活檢。如果治療后病變沒有好轉,病理仍示不典型增生,則主張進行ESD治療,因為該患者胃鏡下病變形態確實并不好。當然如果病變明顯好轉,活檢不典型增生消失,則不需要進一步治療,可以繼續胃鏡觀察。

        結合該患者的心臟情況,及目前的病理檢查,我更傾向于后者,即使是早期胃癌延后2個月也并不會明顯影響患者病情的預后。

        隨著內鏡器械的不斷發展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。

        ESD是指利用各種電刀對病變黏膜在內鏡下進行局部剝離的一種內鏡微創技術。該技術可實現較大病變的整塊切除,并提供準確的病理診斷分期。

        ESD治療風險主要是術中的出血、穿孔,這術中都能處理,由此需轉外科手術者極少。術后遲發出血、穿孔者少見。

        如果剝離后的黏膜病變病理檢查是低分化、印戒細胞癌,則惡性程度高早期就有轉移的可能;或病變超過黏膜下層上1/3時,需追加外科根除手術,進行淋巴結清掃,否則治療效果與外科手術相仿。

        ESD是胃鏡下微創治療術,患者在靜脈麻醉下進行,在內鏡下治療應該說是比較大的手術,但現在國內在三級以上醫院廣泛開展,已相當成熟了。該患者病變處于胃竇大彎近前壁,病灶小于1.0 cm,在胃鏡下是容易操作的?;颊唠m然心臟有6個支架,但如果沒有嚴重心臟功能減退、心律失常,是能夠承受這微創手術的,當然需要麻醉科醫生評估后才能決定。

        該手術需要住院,術前需要停用阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷,以免增加出血。

        附方案2治療藥物:奧美拉唑 20 mg早飯前半小時口服每日一次,尿囊素鋁2粒每日3次飯前半小時口服,以抑酸護胃,可促使胃黏膜糜爛愈合,充血水腫減輕。如果治療后隆起性糜爛好轉,病理不典型增生消失,那就不需要作ESD了。如果沒好轉,必須做剝離治療了。最多以2個月為限,否則會延誤病情的。

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